三好クリニック 青山・表参道

内科・循環器・高血圧・不整脈

日本不整脈心電学会に参加してきました。

2018-07-14 09.55.32
7月ももう半ばすぎ、すでに夏真っ盛りといった感じですね。 先週末、不整脈の大きな学会が東京フォーラムで開催されて、私はそれに参加してきました。 私が大学をやめてから7年経過しています。 やはり時々きちんと勉強しないと、いつまでも時代遅れの診療と続けていてもまずいですので。
今回も診療の合間の参加になりますので、全日程参加することはできませんでした。 日常の診療で疑問に思っている分野の演題に参加してきました。 今回参加したセッションは、「失神」についてのセッションでした。 失神あるいは、意識が遠のく感じがする、といった症状で私のクリニックにいらっしゃる患者さんもいらっしゃいます。 失神の診断、実は結構難しく、何時も決まった条件で起こる訳ではないので、ほとんどはきちんとした確定診断は出来ず。その症状のあった状況をお聞きして、その病態を推測することになります。 うまくいけば、失神につながる心電図が取れたりする場合もありますが、その失神の原因が心臓かどうか確実に診断するためには、失神した際に心電図を取る以外方法がないのですね。 一ヶ月に一回ぐらい、4年に一回ぐらいといった頻度の場合、その確定診断は結構難しいですね。 しかし、だいたいの状況が分かると、対処のしかたもあるのも本当で、なのでよろしければ専門の医師に御相談いただけましたら幸いです。
今回私が参加したセッションでは、ヘッドアップチルトテストという、結構大掛かりな検査の意味合いについて、よく整理されていて、大変勉強になりました。 私が大学にいた頃は、再現性が少なくあまり決め手にかける斜陽の検査だな、という印象でしたが、失神患者さんのその後の予後を知るために、結構大事な検査なんだなと、少し考えを改めたところです。 あと新しい検査機器の紹介があり、今度こちらのクリニックでも導入できないか、少し検討してみようと思っています。
では暑さに負けずにこの夏を無事乗り切れることを祈っております。

感覚・知覚の仕組み

そろそろ梅雨ですね。 梅雨に入ると花粉症は一段落しますが、やはりじめじめ蒸し暑いひが続きますね。
でもこういう日が真夏の8月にあったりすると、「なんだか今日は涼しくて過ごしやすいね」と思う事になるでしょうね。 人間の感覚というのは常に前の状態との比較で周囲の状況を判断しているのです。
音楽などをやっている人たちは、絶対音感と、相対音感という言葉を知っているかと思います。 やっていなくても言葉だけは聞いたことあるんじゃ無いでしょうか? 絶対音感とは、どんな状況でもその音の高さを認識することができる能力で、ドとかレとか、たとえばガラスのコップをチーンとならしたときに、「これはド♩」と聞こえてしまう能力の事です。 10歳未満に相当鍛えないと得られない能力らしく、もちろん私にはありません。 私は相対音感、前の音と比較してその差から今の音がなんの音かを感じる事ができます。
人間の感覚の多くはこの相対的な知覚がほとんどです。 なので冬場の2月に今日は気温が15度暖かいねーって思っても、夏の8月に今日は気温が15度、イヤーひんやりして寒いぐらい・・。 って思う訳です。 痛みや症状も同じで、その状態になれてしまうと不自由無くなってしまう症状も、一度薬で押さえ込んでしまうと、今度やめたときに前と同じ状態のはずなのに以前より不整脈の症状が強く感じてしまったりする方もいらっしゃいます。 また一度気になってしまうと、それまで無視していた痛みや症状を感じる様になったりもしてしまいます。 耳鳴りや目眩などもそういった傾向があります。 特に興奮やストレス・不安などはそういった感覚を鋭敏にする効果があり、特に実態が無くとも、胸の前が痛い気がしたり、喉の所に何か常につっかえているような気がするという感覚が離れなくなったり・・。 そういう場合すこし気分転換するとすっきり良くなったりすることもあります。 皆さんの感覚は、病気の診断にとても重要な要素ではありますが、もしもそれがあまり問題無いものだと専門の医者が判断すれば、その症状にあまりこだわらない方が良い場合もあります。 またそういうこだわらないようにするためのお薬などもありますので、そういったご要望のさいにはご相談ください。

クリニックの床掃除

ゴールデンウィークいかがお過ごしでしょう? 三好クリニックは5月6日までお休みで、7日月曜日から通常通り業務を開始いたします。 今回も床掃除とワックスがけを行いました。 キッチリと膝を防具みたいな膝キャップをつけて掃除すると、膝を立てて掃除できるのでだいぶ腰の負担も減り、初めの頃は8時間ぐらいかかっていた床掃除も今では4時間ぐらいで終わるようになりました。 筋肉痛もあんまり無くなりましたね。 学習というのは作業効率を上げ、同じ事を行うのにもより簡単にできるようになるものなのですね。
まだ気温の寒暖差が激しく、体調芳しくない方もおられるようですので、暑いからといって調子に乗って薄着で居眠り等されないよう、ご注意ください。 今の時期の風邪は結構がんこな咳が続くことが多いです。

内科学会と循環器学会に出席してきました

Kyoto2018s

あっという間に春になり、いつのまにか桜も散って、ソロソロ初夏の陽気を感じる日も出始めていますね。 患者さんがたは、今年の花粉症がとてもひどいようで、風邪の診察で来院される患者さんは減少し、花粉症で来院される患者さんが増えてきています。 皆様は大丈夫ですか?
循環器の医者にとって、この34月は学会の季節でもあります。 日本循環器学会、そして日本内科学会、さらに大学に勤務していた頃は、アメリカ心臓病学会にも参加してしましたが。 もうさすがに今はアメリカまで行って勉強してくる気持ちはないですね。 1週間日本を離れないといけませんし、そんなに診療休めないですので。
今日は京都まで学会に参加するために、新幹線にのって旅してきました。 今年の循環器学会が大阪だったので、30日の間に2回の長旅はちょっと体にこたえますね。 みやこメッセといって、平安神宮の前の会議場での学会でした。 今は何か旅行とかのシーズンなのか、東京駅や京都の町は人でいっぱいで、移動も結構大変でした。 今回はふらっと入った会場で、以前慶應で研修医の時に、消化器外来でとてもおせわになった、現在東京医科歯科大学に移られた渡辺守先生が潰瘍性大腸炎のお話をされておられました。 もう20年ぐらいお会いしてないと思うのですが、全く昔と変わらず、とても良いお話でした。TNF-α製剤のお話をされておられて、今やそんな治療が主流なのかと 、それと研修医の時はどうしようもなくて大腸切除になっておられた症例とかいらっしゃったので、抗体製剤とてもお値段高いですけれど、切らずに病気の原因を治療できる、良い時代になったものだと感心いたしました。
いつも内科学会を、京都でやる時には桜の季節が多いのですが、今年は学会開催が遅かったせいもあって。すでにお花は散ってましたね。 でも、京都の町は少し裏通りに行くと、昔京都に住んでいた時のような、古い京都の街並みが見られて、とても贅沢な気分でした。京都はやっぱり川ですね。 水がいたるところ町の中を流れていて、水と一緒に暮らしている。 とても風流な町ですね。

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版

最近、テレビなどでnon HDLというお話聞きませんか? 恥ずかしながら私全くテレビ見ないので、よく知らなかったのですが、何名かの患者さんから伺って、気になって少し最近の現状を調べてみました。
こういった話題は、本来もう少しきちんと医者側へも、内科学会や循環器学会で話しが有っても良いものですが、私の勉強不足なのか、今年の循環器学会でもほとんどそういった話題が無く、患者さんの治療に適応して本当に大丈夫なのか、まだ私自身迷っていますが、今年中には患者さんへの治療に順次反映させるべきだろうなと思っています。 (学会とかで、自分自身で一度話を聞いてからにしようと思っていたのですが、なぜかあまりそういう機会が無いみたいで)

LDL
コレステロールは悪玉コレステロールと言われています。 血液中に流れるコレステロールは、そのほかに善玉コレステロールといわれるHDLコレステロールと、中性脂肪をたくさん含んだ、脂肪の微粒子(カイロミクロン)に含まれるコレステロールがあり。 中性脂肪の質量のうち5分の1のコレステロールが存在すると考えられています。 non HDLとは、この悪玉コレステロールと、中性脂肪と関連したコレステロールの総量なのですね。 
ただこちらは名前としては目新しいですが、いままでも日常診療で医者は普通に計算しながらやっていた部分でした。 しかし2012年度のガイドラインと大きく異なる部分があります。 前半はnon HDLとはなにか、 後半には新しいガイドラインが今までとどう違うかを説明してみたいと思います。

なぜnon HDLなのか?



採血データーと直前の食事


患者さんの採血を食事を抜いて検査をするべきか、それとも食事を取った状態で普通に採血するべきか、医者が何を観察したいかによって異なります。循環器や腎臓を専門にする先生方はどちらかというと、普通に食事してもらった状態で採血した方が、腎機能の採血データや、心機能の採血データが安定して正確に評価できるようになります。 30年前は、糖尿病についても、空腹時血糖値で評価していたので、空腹で来てくださいとお願いしていたと思いますが、最近は一ヶ月の平均血糖値を示すHbA1cの値で判断することが多いです。 患者さんによっては診察の1-2日前だけ、プチダイエットをされてくるという患者さんもおられたので、どちらかというと、随時空腹時血糖値よりもHbA1cのほうがその患者さん本来の1ヶ月間の食生活の状況が評価できるわけです。 悪玉コレステロール(LDLコレステロール)値もあまり直前の食事に影響を受けにくい値です。 
その一方で糖尿病や脂質異常症(コレステロール)の治療をドクターは、採血時に空腹できてほしいと言うでしょう。 それは、血糖値と中性脂肪の値が直前の食事に大きく影響を受けてしまい、評価が難しくなるからなのです。 循環器内科のドクターの多くは、中性脂肪自体をそれほど重要視していないのですが、高すぎる場合、干渉してうまく測定できず、悪玉コレステロールの測定が見かけ上低く測定されてしまうという問題点があるために、当院でも中性脂肪は検査の妥当性を知るために採血することにしています。 
non HDL
コレステロールとはそういった中性脂肪が高すぎて、悪玉コレステロールの測定値が低く評価されてしまう患者さんのリスクもきちんと評価するためにあります。 動脈硬化を引き起こす新たな分子が見つかった訳ではありません。 

新しいガイドラインで何が違うのか?


ガイドライン変更への戸惑い


我々診療を実践している医師にとって、このガイドラインの変化というのは、正直苦痛でもあります。 なぜなら、今まで、「このぐらいだったら大丈夫ですよ」と患者さんにお伝えしていたのに、ある日突然、「実は新しいガイドラインだとちゃんと薬飲んだ方が良いみたいだったんですよ」と患者さんにお伝えしなくてはならなくなるわけで、それは医者側はじゃあ今まではなんだったんだということと、あと5年したらまた変わるかもしれないガイドラインを押しつけて良いのかという点を考慮する必要があります。 患者さんにしても、今まで良いって言われたのに、なぜ今になってという戸惑いがありますし、人によっては、もう先行き短いのだからあまり処方をいじられたくないという気分になることもあるでしょう。 
ただ、時代が変われば、薬が新しくなり、新しい測定方法ができ、それからの経験やデータをまた治療法に還元するというのは、医療が科学であることを考えると大事なことなのだとも思います。 我々臨床医は、患者さんに最新のベストの治療を届ける義務が有るわけで、そのためにも、きちんとガイドラインに沿った治療を説明し、説得し、同意が得られれば治療介入するという手順を取る必要があります。 
 

大きく変わった点1


では具体的に何が違うかというと、一つは今まで重点を置かれていた、悪玉コレステロールが善玉コレステロールの2倍以下あるいは1.5倍以下という善玉・悪玉比という考え方が陰を潜め、比率ではなく、悪玉コレステロールの値だけ、あるいは善玉コレステロール以外のコレステロールを評価しようという方向になっています。 つまり、今まで悪玉コレステロールがとても高いけれども、善玉コレステロールがとても高くて治療を行わなくても良いだろうと言われていた患者さんが、今回のガイドラインでは治療介入した方が良いだろうということに変わります。 私の外来の患者さんでも何名か該当すると思います。 

大きく変わった点2


大きな動脈硬化による病状の悪化のリスクを、きちんと定量的に評価して、悪くなりそうな人とそうで無い人に対する、コレステロール治療の目標値を変えています。 つまり危なそうな人にはきちんと厳格に治療し、そうで無い人へはそれなりに治療するということです。 その評価方法は年齢や性別、喫煙、血圧、糖尿病や耐糖能異常などを元に計算する必要があり、 慶應大学の外来診療ではちょっと計算する暇無かったと思います。 当院では、先日カルテの設定をいじって比較的簡単に計算できるようにしました。 ですので十分臨床の現場で患者さんへ反映できると思います。
この計算が煩雑なために、患者さんもわかりにくいし、医者の方も大変すぎて、なかなかこのガイドラインが定着しない原因の一つになっていると思います。 

大きく変わった点3


いままでコレステロールが高くても、「まだ若いし治療介入はもう少し待ってみよう」などと、実は私の外来でもいろいろさじ加減を加えていました。 今回のガイドラインに当てはめて、今までの治療を振り返ってみると、結構それなりに今のガイドラインに沿った治療をしていたことがわかりました。 ただ今までの私の指導だと、HDLがとても高い人への対応が少し緩かったり、血圧や糖尿病患者さんへの対応無かったり、やはり新しいガイドラインに変わっても今まで通りというわけでは無いようです。 ただ、今までさじ加減でやっていたことが、ある程度論理立てて判断できるようになった点はありがたいです。

これから外来で少しずつ、患者さんに説明申し上げますので、よろしくお願い致します。
これに合わせて、
ホームページの高コレステロール血症の項目も新しいガイドラインに沿って書き直してあります。