三好クリニック 青山・表参道

内科・循環器・高血圧・不整脈

冬の額紫陽花

最近、朝も日が出るのが遅く、夜も5時頃には真っ暗ですね。 まだそれほど寒くはないですが、冬を実感しますね。 
5月に患者さんから頂いた紫陽花、時々水やりを忘れて、茹でたレタスみたいになったこともありましたが(泣)、処置室の日差しが暖かいためか、間違って冬に花を咲かせています。 ただ本来の花の形ではなく、ちょっとぐちゃっと花が密集してしまってますが・・。 でも色合いがとても綺麗です。
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広尾に出来た「広尾 峰岸産婦人科」に行ってきました

私の慶応大学での同級生で、峰岸 一宏先生が広尾で開業され、ちょっとクリニック見に行ってきました。 
産婦人科の先生なので、このクリニックに通っているかたが、皆関連があるわけではないですが、ちょっと人物紹介させていただきます。
大学時代は「とても楽しい人」という人物像がぴったりする人だったです。  でも医者になって、一緒に働いてみて、とても実直で、頼りになる良き外科医であり、良き教育者(慶応の若い医者の教育係をしてましたね)であり、そして良き産科医でした。 慶応も惜しい人を手放したなと思います。
胎児診断とか、妊娠してから出産するまでのサポートをメインに考えておられるようです。 中もとても大きく、綺麗で、もうちょっと宣伝すれば良いのにななんて思うのですが・・。

http://minegishi-obgyn.com
広尾 峰岸産婦人科
〒106-0047 
東京都港区南麻布五丁目15番地27号
広尾リープレックスビズ8階
TEL: 03-5791-4875

信頼できる産科医を探している。 大学病院に要求されるような最新の産科の技術をクリニックのレベルで対応してくる。 そして大学病院ほど待たなくて良く、人間的に扱ってくれる(大学病院の産科はやはり忙しすぎて、流作業みたいになってますからね・・・)。 結婚されたり、子供さんをこれから作ろうと思っておられるかた、子供が出来る前から、いろいろ相談にのってくださると思うので、是非行ってみてください。 広尾の大通りに面した、とても良い場所にクリニックを作っておられます。

表参道のイルミネーション

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表参道は今年はクリスマスのイルミネーションがあるようです。 去年か一昨年かは確か電気代を支出してくださる企業がなかったとかで中止だったと思います。 白色のLEDの電飾がとても綺麗です。 これ結構大変な電気代らしいですね・・。

私自身はあまりこちらまで回って帰宅することがないですが、ちょっと気になったので写真を撮りに行ってみました。 こういうのを見ると、もうクリスマスなんだなと実感します。 
これが原宿の交差点のとこまであるみたいですね。 もうすでに4時半ごろには暗くなってますので、夕方近くに来院される方は良ければ原宿まで歩いて帰られると良いかもしれませんね。









血圧を120mmHg以下にするべき?

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11月中旬ごろに、2−3名の患者さんから、「高血圧の治療基準がまた下がるのですか?」とお話しを聞かれたことがありました。 どうやら今年の11月に米国心臓病学会での講演の内容の速報をテレビでやっていたようで、その内容を受けてのことのようです。 
この報告はSPRINT試験という名前で、すでに著名な学会誌に論文が同時に掲載されています。 原文を読んで思ったのは、すぐに日本の高血圧治療のガイドラインが変わるというわけではないなということでした。 おそらくこれを導入するためには、コレステロールの治療ガイドラインが変わらないと導入できません。 このホームページは患者さん向けのページなので、詳しいことはお話ししませんが、この治療に当てはまる方は、心臓病になる可能性がかなり高い患者さんだけに当てはまるものです。 大部分の患者さんは今まで通り、血圧上が140以下、下が90以下に、あるいは糖尿病や心臓病を持っている患者さんですと上が130以下で下が80以下にするというのが重要のようです。
ただこの試験結果を元に、次のガイドライン改訂では、高い心臓病のリスクを持った患者さんはにかぎっては、血圧を120以下にしたほうがよいというように変わってくるだろうと思います。
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もう師走ですね。

いよいよ師走ですね。 もう残すところあと30日です。 この一年もあっという間だったです。 今年は表参道のイルミネーションはあるようですね。 もうだいぶ日が落ちるのが遅いので、夕方に受診の方はよければ楽しんで帰っていただければと思います。
そんな慌ただしい中、実は先週の土曜日11/28日に朝起きたら、クリニックで使っているメールが全く動かないことに気づきました。 クリニックが入っている川島ビルは定期的に停電して、電源関係のチェックをしていることがあるので、「あれ、昨日停電だっけ?」と思ったのでしたが、どうも停電だけでは説明がつかない事態になっていたようでした。 お休みの土曜日だったのですが、急遽登院して確認したところ、ネットワークのハブという装置が壊れているのを発見しました。

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このLogitec LAN-GSW08P/Pという黒いネットワーク用の装置、確か慶応にいた頃に購入したものです。 5個ほど買ったかな? ACアダプターが内臓なので、コンセント周りが混雑せず、LEDも見やすい部分についていて、ネットワークのチェックにはとても重宝していたのですが、この56年で壊れたのはこれで3台目です。 見た所、電源が入らなくなっているので、おそらく電源部分がダメになっているのでしょうね・・。 同じものがクリニックにもう一台あるのですが、壊れる前に交換しとこうかなと思ってます。
そのためこの11/28から29日にかけて、ネットワークやメールが繋がりにくい状態になっていましたことをお詫びします。 またおそらくこういった場合、壊れるちょっと前から通信にエラーが出やすいことが多く、ファイルのやり取りの時に最近時々サーバーがフリーズしていたのはこのためなのかもしれないなと・・。 こういうのって実際に壊れるまでどこが危ないのかわからないこところが怖いです。

業務終了間際のインフルエンザワクチンはご遠慮ください。

最近、インフルエンザワクチン接種で来られる患者さんが多いです。 当院を選んでいただけてとても有り難いことです。
当院のワクチン接種は団体さんでなければ予約なしでも対応しておりますが、終了間際に予約無しでいらっしゃるのは危険なのでやめてください。
その理由は、ワクチン接種された後、急性アレルギー反応を起こされて調子が悪くなる場合があります。 ご予約無しで、終了直前に来院される患者さんを最近時々お見かけするのですが、患者様の安全のためワクチン接種後しばらく状況を見なくてはならない場合もあります。 終了間際ですと、そのお時間をお取りすることができません。 是非診療終了30分前までには御来院ください。 
また終了間際の時間帯には、重い心臓病などで通院中の他の患者さんがいらっしゃる場合もあります。 そういった患者さんがいらした場合、終了間際ですと混乱して対応ができない場合もありますので、よろしければご一報いただいて御来院頂いた方がありがたいです。 ご協力お願いします。 

紫陽花が咲きそうです

三好クリニックの処置室の窓際は、結構日差しがよく入り、午前中は冬でもかなり暖かです。 去年患者さんに頂いた、ポインセチアを今年も遮光処理して、葉っぱが赤くなりました。 一昨年はこの状態で、茎が折れてしまったので、今年は添え木をしてやると、少し元気になりました。 結構茎が弱いのですね、ポインセチアって。 あと、春頃別の患者さんに頂いた額紫陽花が、なぜか秋になって花を咲かせ始めています(狂い咲きですね)。 こちらはちゃんと咲くのか・・。 それとも途中で冬の寒さでしおれてしまうのか・・。 いつもより少し暖房を入れるのを早くして様子を見ているところです。 また綺麗に咲きましたらご報告します。
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三好クリニックは5年目に入りました

慶應病院を退職してから丸4年経ち、5年目にはいりました。 開院当初から通院してくださった患者さんどうもありがとうございます。 また開院後、私の様な名もない循環器内科医の門戸を叩いて通院してくださっている患者さんに感謝いたします。
はじめは表参道みたいな、家賃の高いところでやっていけるのかなと、ドキドキでしたが、なんとか廃業せずにやってこられました。 これも、通院いただいている患者さんと、一緒に働いていただいているスタッフのおかげだなと思います。
11月に入って、インフルエンザワクチン接種や風邪の患者さんなども多く、外来は混み合っているようで、ご迷惑をおかけしているようです。12月ごろになると少し余裕も出てくるのではないかと思っております。 これからも精進いたしますので、宜しくお願い致します。

慶應大学の医学生が研修に来ます

毎年のことなのですが、 来週9月7日から9月11日まで、慶應大学の医学部の学生さんが、臨床実習にいらっしゃいます。 申し訳ありませんが、診察室の診察時に横にいたり、心電図の記録の手伝い等をすると思います。 ご迷惑をおかけするかと思いますが、よろしくお願いします。 

ちなみに私も、大学生6年生のときに、ポリクリという制度で、地域医療を学ぶという名目で、三重県の伊勢にあった慶應病院の分院に研修に行ってきたのを思い出します。 そのときの内科の先生、とても怖かったです・・。 私が教えてもらったときはもう既にだいぶご年配の先生でしたので、今はやめておられるかもしれませんね。  今にして思えば、伊勢慶應の医局員の方々に毎晩宴席に誘っていただいたことと、伊勢の病院の病院食がとても美味しかったことのほうが印象に残っていますが、そのときの年齢を考えると、結構我々を教えるのも大変だったのじゃないかなと今にして実感します。 体力的な意味で。 そんな中でも、「まずは薬の名前を覚えなさい」と言われたのを今でも覚えています。 これはとても手始めとしてよろしくてとても役に立ちました。 不思議ですよね、医者が処方する薬は、化合式名といって化学構造を示す名前と、一般名といってその構造を示す名前があるのですが、医者として診療する上で、さらに3つ目の市販名(商品名)と言われる、実際に売られている名前を覚えなくてはならないのです。  医学生の頃の薬学では、一般名を覚えるのですが、実際に我々医者が処方して患者さんが目にする名前は、市販名という別の名前なのですね。 市販名は、医学の教育の中では全く教えてくれないです。 医者になって初めて覚えるのですが、診療の実地に出ると、一般名など誰も使わず、難しい論文などを読むときだけ使いますね。 ほとんどが市販名でやりとりされるので、知らないと結構置いてきぼりになってしまいます。 今では、インターネットがあって、結構簡単に検索がかけられますが、20年も前だと、いちいち薬の本を出して、索引から検索してましたからね、一つの薬を覚えるのにとても時間がかかりました。

私はあまり怖がられるような教え方はできませんが、彼ら医者の卵のこれからの長い医者の生活の中で、何か役に立てれば良いなと思います。 申し訳有りませんが、その期間に来院された患者さんにも、少々ご協力いただくことになるかと思います。

夏も終わり

今年の夏はとても暑かったですね。 みなさん体調崩されておられませんか? そして8月21日ぐらいから急激に気温が下がって、一気に秋のような天気でしたね。 寝冷えなどされたのか、結構風邪で来院される患者さんが増えているようです。 夜寝るときに暑くても、窓を開けて寝ると朝方冷え込みますので、タオルケットや布団などはかけて寝てくださいね。
もう今年も9月になり、後残すところ4ヶ月ですね。 
去年は9月とても暑かったですが、今年はどうなんでしょうかね・・。 みなさんもお体大切にしてください。

不整脈学会と新幹線

2015-07-29 12.34.34 s
今週水曜日はクリニックをお休みして、京都の国際会議場で、日本不整脈学会に参加してきました。 不整脈学会というのは以前は心電学会という学会と、ペーシング学会という学会が一つになった学会です。 基礎系の電気生理の研究や心電図の研究を行っていた心電学会学術集会と、ペースメーカー治療などのどちらかというと少し不整脈の外科的治療にい領域の先生が集まったペーシング学会が、カテーテルアブレーションによる不整脈治療という基礎的な心電図波形の読影と外科的などちらかというとチャレンジングな要素の双方を持った治療が盛んにされる様になり始め、不整脈学会という学会が出来上がりました。 アメリカでももう少し前に、同じ様な動きがあって、その流れを汲んだ学会の統合だったわけです。 参加者にとってみたら、年に2回学会に参加していたのが1回になって、参加するのが楽になったわけですが、学会が大きくなりすぎて1020近い会場で同時に会議があるので、全部の演題が聞けないのでちょっと残念でもあります。
クリニックを平日連続で休むわけにはいきませんので、日帰半日だけの参加だったのですが、 QT延長症候群と、最新のカテーテル治療についての、外国からの招聘講演を聴講してきました。 なかなか面白かったですが、朝5時起きで、新幹線に乗って、移動だけでも大変で、東京に戻ってきたら疲れて、すぐ寝落ちしてしまいました。 もう歳なんですね・・きっと。

今回は、新幹線のチケットのオーダでちょっとしたアクシデントがあって、ちょっと愚痴っていいですか?
インターネットであらかじめ購入するサービスがあるのですが、今回間違って "e5489"というJR西日本がやっている発券サービスを利用したのでした・・。 このサービス知っている人は知っているのかもしれませんが、 JR東海の券を、JR東日本の駅では受け取ることができないのでした。  「どうして?」僕ははじめ何を言われているのかさっぱりわからなかったのですが、よくウェブページの説明を読むと書いてあります。 でも、東京発の往復のチケットを買うのですから、JR東日本の駅で発券できないなんて、意味わからないのですが・・。 それぐらいちょっと購入する時に、注意喚起してほしかったなー・・。  結局、往路のチケットはもう一度買い直して、京都で発券して、帰りはその切符で戻ってきました。 クレジットカードで購入しているので、往路のチケットは課金されたままでした・・。 高い勉強代でした。 みなさんもご注意を。  JR東海のチケットだけは、JR東日本の駅でチケットを発券するためには、年会費500円とか1000円とか払わないといけないみたいですね。エクスプレス予約っていうらしいです。 たしか4月ごろは発券できた気がするんだけどなー・・。 もう二度とネットでJR東海のチケットを購入するのはやめようと心に誓った一日でした・・。

学会場では、以前慶應にいた時に、お世話になっていた、不整脈関係の業者さんや、心電学会の事務をしてくださっていた、方にお会いして来ました。 みなさんお変わりなく、楽しい時間を過ごさせていただきました。

医者の最も長い相棒

医者にとって、最も長く付き合う相棒ってなんだと思いますが? 医者の同僚も、一時的に相棒という立場でチームを組むことがあるかもしれませんが、私が暮らしてきた大学病院では、相棒と呼べるような同格の医者と長時間ペアーを組むことはなく、教えたり教わったりする上下の関係が多かったです。 患者さんとの付き合いは長いですが、それは相棒という関係ではありませんね。
医者の仕事に不可欠なものに、白衣があります。 しかし白衣は3年ぐらい着ていると、首の周りや袖周りが擦り切れてきて、寿命を迎えます。 なので長くても数年の付き合いです。 古い医者の中には、カルテを書くための万年筆を大事に使っておられたドクターもおられたでしょうね。 私も父親からもらったペリカンの万年筆を紙カルテの時には長い間使っていましたが、今では電子カルテが主流になり、万年筆を使うことはなくなりました。

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私の場合、聴診器が最も付き合いが長いです。 しかし先日その聴診器が金属疲労で壊れてしまって、新しい聴診器を購入しました。 といっても全く以前と同じものを購入したので、誰も気づかないでしょうね。 つまり私の相棒が先日、第一線を退きました。 耳に引っかけるためのバネが壊れてしまったようで、捨てるのはちょっとかわいそうで、今は自宅に置いてあります。 思えば、20年近く、当直の日や外来で僕を支えてくれた相棒だったので、しんみりしてしまいます。

聴診器が発明される前は、医者は患者の体に直接耳をつけて音を聞いていたようですが、それはやはりいろいろ問題があったわけで(特にご夫人の診察の際に)、19世紀の初めに発明されたようです。 
私が一番初めに購入した聴診器は、リットマン・カルディオロジー2 と言うタイプの聴診器で、医学部大学5年の頃に購入しました。 聴診できるようになると、なんとなく医者になったような気分で、少し誇らしい気分だったかもしれません。 確か3万円ぐらいしたかな・・。 音はとても良く聞こえましたが、先端部分が大きく膜とベルを回して切替えて聞くタイプだったので、どうしてもヘッドが大きく、白衣のポケットに聴診器を入れると他のものが全く入らなくなり、悩ましいものでした。 研修医になって、自分たちを教えてくださっていたドクターが、今私が使っているリットマン・マスターカルディオロジーというモデルを使っておられて、研修医2年目で憧れもあって、同じものを購入し今まで使っていました。 通常の聴診器よりベルの面積が広く、押し付けたり、少し軽く当てたりするだけで、高い音から低い音まで比較的簡単に聞き分けられると言うのと、先端の部分が薄く広くなっているため、白衣のポケットに入りやすいのも気に入っていました。 
ちなみにはじめに購入したカルディオロジー2は、上級医になった時に下級医の誰かに貸したままになって戻ってこなかったです・・。 誰にわたしたっけかな? 最近はアンプが入っている機械式の聴診器などもあって、私も70近くなって難聴が始まったら、そういう聴診器に変更しなくてはならないなーって思っています。 

聴診器は、白衣を着ることがないような手術室勤務のドクターなどは、首からかけていることが多いですね。 ちょうど、矢沢永吉がタオルを肩から前胸部に垂らしてかけているように。 当直などで、白衣を着るのが面倒な時とか、あとは、若い研修医などで、白衣のポケットにいっぱい資料(研修医マニュアルなんか)を入れているドクターは、肩からかけていたりすることが多いかもしれません。 私も若い頃はよくそうしてましたし、今でも時々救急救命の時などには、術野に垂れ下がらないように首にかけて処置をしていることが多い気がします。 また、循環器のドクターは心臓のエコー検査などの際に超音波阻止と聴診器が干渉しあって邪魔になるので、座っている時に大腿部を耳にあたる部分で挟み込んで検査を行ったりすることがあります。 続けて診察をする時には、耳から外して首にネクタイみたいにはめたままにしているドクターが多いでしょうね。 私も診察室ではそうしていることがおおいですね。 あれは、歩く時に先端がぶらぶらして落ち着かないので、移動する時には外すか、先端だけポケットに入れるドクターもいます。 ただ普通は首を両側からバネで締められるので、痛くて長時間はめているのは苦痛なので、外して手にまとめて持っていることも多いでしょう。 年配のドクターは、白衣のポケットにあまり資料を入れることも少なくなるので、折りたたんで白衣のポケットに挟んでいることが多かった気がします。 みなさんもみじかにお医者がいたら、医者が聴診器どうやって持っているか観察してみると面白いかもしれませんね。

僕のマスターカルディオロジー1世に感謝・・・。

梅雨入り

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ついに梅雨入りしましたね。 でもまだ蒸し暑かったり、少し肌寒かったり、気温はあまり安定していないようですね。 これから1ヶ月ぐらい続くのでしょうか?  この時期意外に不整脈の患者さんが悪化したり、あとは強い咳を伴った風邪が流行る季節です。 空調の影響もあるのでしょうが、この時期の咳の風邪はかなり長引くので、ご注意くださいね。 
6月に入ってもしばらく天候が持っていた東京青山通りも、昨日今日は強い雨が断続的に続いています。 

不整脈 止めるべきか、止めないべきか?

登山家が山を登る理由を聞かれて「そこに山があるから登る」と答える。 登山家のジョージ・マロリー氏の言葉で、どうも誤訳だそうですが、たとえ誤訳であってもなんとなく山を登る人の普遍的な気持ちを代弁しているような気もします。
登山家は自分の命を危険にさらして登山による爽快感を得るのでしょう。 おそらく登ってみなければ解らない景色があって、それを体験することの素晴らしさを、体験していない人に言葉で説明することは不可能なのでしょう。 そこに山があるから、何の答えにもなっていないようだけれど、きっとそれ以外の表現方法がないのかもしれません。

しかし不整脈をなぜ治療するのかと聞かれて、「そこに不整脈があるから」と医者が答えるとすれば、これはちょっと誠意がない気がします。 登山家と何が違うかといえば、命を賭けているのが患者さんであって、医者ではないからなのだと思います。 病気の治療には医者と患者が同じ目的を持っている必要があります。 「そこに不整脈があるから」という理由は、患者さんにとってそう簡単に共有できる目標ないのではないかと思います。 一番共有しやすい目標は「命を長らえることができる。寿命を延長することができる」ということですね。 そしてもう一つは、「症状がつらければそれを止めましょう」というものです。 最近は「元気に長生きしましょう」というものも付け加わった気がします。

元気に長生き
これは、心房細動の際の血栓塞栓症予防の話ですが、少し焦点がずれますのでまた別の機会にお話します。

寿命延長
命に関わるような不整脈は珍しいです。 そういった危険な不整脈の多くは遺伝してゆくような不整脈であったり、心臓に構造的な異常があって収縮機能が低下している患者さんに限られます。 本当に珍しくそういったものに当てはまらない不整脈もありますが、それはまた例外中の例外です。 そのため寿命延長という目的で不整脈の治療をすることはほとんどありません。 特に後者、収縮機能が低下している患者さんにとっては、皮肉なことに不整脈の治療薬の副作用で寿命を短縮する場合があります。 なのでそういった患者さんに対しては、血管内手術(カテーテルアブレーション)や、自動植え込み型除細動器といった、どちらかというと外科的な治療に近い治療を行う傾向があります。

辛い症状を止める
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不整脈の治療は、必ず何らかの代償が必要となります。 薬を飲む手間や、手術のための入院の時間も当然ですが、それ以外に強く効果のはっきりとした抗不整脈薬の多くは、心機能の良い患者さんにとっては無視できる程度ですが、心機能の悪い患者さんにとっては寿命を短縮してしまう副作用があります。 なので「症状の程度」と「副作用の危険度」の大きさが釣り合いが取れているかどうかが重要になるのです。  つまり患者さんの症状がどの程度なのかを推し量ることが、治療するかしないかの分岐点になります。
同じ病名の不整脈でも、その症状は人によって全く異なります。 ある患者は、心電図で指摘されるまで全く気づかなかったりします。 ある患者さんは、一発でも不整脈があると、その日一日全く仕事が手につかなかったりします。 症状の強さがどうして個人差があるのかは解ってはいません。 そして症状の強さは、患者さんにしかわからないところが難しいところです。 医者はそのため、患者さんに症状について根掘り葉堀り聞きます。 患者さんはもしかしたら自分の不整脈が命に関わるものではないかと心配で、自分の不整脈の症状について、詳細に報告される方もいらっしゃいますし、我慢して全く黙っておられる患者さんもいます。 医者としてうっかりすると、この患者さんの症状についての報告時間の長さで、患者さんの困っている程度を誤認することがあります。 外来で長時間症状について説明される患者さんが、症状に困っているものだと誤解してしまうわけです。 実は医者に聞かれるから克明に話されているだけで、よくお話を聞くと実は全く困ってはいなかったことが、カテーテル手術直前に解ったりすることもあります。 これはもしかしたら、医者側が長時間患者さんの自覚症状を聞く辛さを、患者さんの辛さとすりかえているだけなのかもしれませんね。 
では副作用の危険度がどのぐらいあるのかと考えてみるとこれも実はあまりよくわかっていないのです。 心機能の保たれた患者さんで、抗不整脈薬でどのくらい心事故を増やすかという明確なデータは実はありません。 ただ自分の大学での不整脈治療の経験から言えば、きちんと、採血や心電図を定期的にとっていれば、年間1千人に1人以上ということはないのではないかなと思います(もっと少ないのではないかなと信じてますが)。 ご自身の自覚症状の強さが、その危険度を超えていると思われるなら、お薬を飲んでいただくことになります。 なので、私の外来ではいつも初めに、この不整脈を止めたいと思うかどうかを直接お聞きするようにしています。
命の危険度を比較することはあまり良いこととは思いませんが、治療の際にそれを患者さんに判断していただかなくてはならなくなるので、不謹慎だと言われることを覚悟で、極端でそして身近な例を挙げてみます。 みなさんそれほど意識しないかもしれませんが、1年間に交通事故で死亡する確率は1〜2万人に一人と言われています。 つまり外出すれば確実に死亡率が上がるわけです。 では、みなさんそれを怖がって外出しないで家でじっとしているかというと大部分の方はそうではないはずです。 それは外出しないことによって生じる不利益と、事故死する可能性の程度を無意識に天秤にかけて生活していると言えます。しかし、年間千人に一人が死亡するなら外出するでしょうか?、あるいは100人に一人ならどうでしょう。 年間100人に一人が死ぬという交通事情なら、きっと子供達の外出には大人が送り迎えすることになるでしょうね。 あるいは家庭によっては、子供を外にださないてご家庭で勉強させるというご家庭も出てくるでしょう。 つまり、どのぐらいリスクがあるのか、その数字を見て自分たちの行動を決定して行くことになります。 それと同じことが、不整脈薬を飲むことのリスクについても言えるはずです。しかし交通事故死の確率とは異なり、不整脈薬を飲むことによるリスクがどのぐらいあるのかという具体的な数値はわかっていません。 
反対に患者さんに得られる利益について突き詰めてみると、治療に踏み切るかどうかは、本当は患者さんの不整脈の症状の強さが重要なのではなく、止まることによって得られる患者さんの満足度がどのぐらいかということが大事なのだとわかります。 実はこれも計り知れないものがあります。 序文でお話ししたように、不整脈のない世界を体験しなければそれを想像することは難しく、患者さんの治療によって得られるメリットを、治療の前には小さく見積もってしまうこともあります。 また患者さんの気持ちは一つの言葉で説明できるような単純なものではないことも確かです。 『不整脈止めたいですか?』とお聞きして、YesかNoかで答えるだけでは不十分で、患者さんと結構長い時間お話しして、本当はどのぐらい不整脈を止めたいと思っているのかを想像してゆく必要があります。 
つまり治療すべきか、治療すべきでないか、これは患者さんとお会いしてみないとわからないというのが結論なのでしょう。 でも「そこに不整脈があるから」という理由だけでは決して治療すべきではないと思います。

カルテソフトの更新が完了しました

3月に古いiMacが壊れた後から、新しいiMacでも動くようにカルテの整備を進めてきました。 それが今日でようやくある程度診察に支障ないぐらいのスピードで動くようになり、今日、土曜日の診療から使用開始しました。 まだまだ使っていくうちに、不具合が出てきて修正が必要になってくるのではないかなと思っているのですが、今日は幸い患者さんが少なかったので、細かな調整をしながら、なんとか混乱なく診療が終わりました。
今までの診療はMacOX-X Mountain Lion (version 10.8)で動かしていたのですが。今のMacOSは Yosemite (version 10.10)で2世代前のOSを使っていたのでした・・。 Macは新しいハードウエアーに古いOSをインストールすることができないので、自然と新しいMacを購入するとYosemiteになってしまうのですが、そうするとすごく入力に時間がかかってしまって、診療に支障が出るため古いOSで診療をしていたのでした。 でも今の古いMacもいつ壊れるともわかりませんので、ちょっと頑張って、システムを更新したのでした。
でも、患者さんにとってはどちらでもあまり変わりないのですけどね・・・。

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循環器学会@大阪に出席してきました。

今日は大阪まで循環器学会参加するため、出張してきました。 先々週の内科学会に引き続いて今回は循環器学会、 場所は大阪の中之島の国際会議場でした。 私が大阪に住んでいたのはもう30年近く前ですので、今では別の街のようになってします。 昔はもっとごみごみしていて、それもまたなんだかよかったのですが・・。 今は再開発でとても綺麗な街になっています。 今回もあまり長時間の滞在できず、3時間ほど、学会場で不整脈のセッションを聞いてきました。 内科学会と違って、循環器学会のセッションは30ほどの会場で、会議が同時進行していくので、他分野に興味があっても全部を網羅的に見ることは難しいのが残念です。 去年は血圧のセッションを見に行きましたが、今年は基本に立ち戻って不整脈のセッションを聞いてきました。
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遺伝性不整脈の最新の話題やいろいろな不整脈の話題に混じって、一つ、心臓サルコイドーシスという心臓の難病で発生する不整脈の話があり、感慨深く聞いていました。 それは、私が研修医になって1年目、まだ自分の進路を決める前、初めて病棟で受け持った患者さんの中に心臓のサルコイドーシスの患者さんがいらっしゃったからでした。
サルコイドーシスというのは原因不明の病気で、身体中のあらゆる組織が結核の病巣ににた肉芽という繊維の塊に置き換わっていってしまう病気です。 急激に進行する方もいらっしゃいますし、発症後もほとんど変化ない患者さんもいらっしゃいます。 患者さんの多くは、肺や眼、そして皮膚にそういう病変ができるのですが、たまに心臓にそういうものができて、本来心臓の筋肉である場所が、繊維に置き換わっていってしまう病気です。 これだけ医学が進歩しているのに、この病気は未だに原因がわからず、治療はなかなかに難渋します。 しかしかなり珍しい病気です。 心臓での病気の活動性がその方の寿命を決める大きな要素になるので、病気の活動期にはステロイドの内服薬を使って病気の勢いを止めてあげることが必要になります。 しかしステロイドは体のあらゆる活動を止めるだけの治療法なので、その結果いろいろな副作用が起こります。 例を挙げると、感染症に弱くなったり、骨がもろくなり、本来あまり骨折しないような太い骨が簡単に骨折してしまったり、全身の皮膚が弱くなり皮下出血しやすくなったり、糖尿病になってしまったり、顔がパンパンにむくんでしまったりします。 と言われてもちょっと実感わかないかもしれませんが、しかし医者にとってステロイドを使うのはかなり勇気がいるものなのです。 今日の話だと、維持量といって病気を抑え込むために必要な最低限のステロイドの量が10mgと結構多いのだということを聞いて、ちょっとびっくりしました。 10mgのステロイドを常時飲み続けるのは患者さんへの負担が大きく、そのフレッシュマンの時に受け持っていた患者さんの顔を思い出していました。
私の受け持った患者さんも心臓サルコイドーシスで、多彩な不整脈が出て、病気のコントロールに難渋して、結局ステロイドを使い退院されましたが、ほぼ3ヶ月入院されておられました。 私とほとんど年も変わらない患者さんでしたが、その後も入退院を繰り返していたと伺っています。 ステロイドを使いましたが、それが良かったのか、悪かったのか、今でもよくわかりません。 病気の理不尽さ、治療が正しかったのかどうかの迷い、患者さんのその後の人生を決めてしまう恐ろしさ、そして治療の決断をせまられる重圧、そういったものが入り混じった、とてもほろ苦い医者になりたての時の記憶です。 でもおそらくその出会いがなければ、きっと私は不整脈医にならなかったと思います。 

内科学会@京都に出席してきました

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新幹線に乗って、京都の「みやこメッセ」で開催されていた内科学会に参加してきました。 朝いつもより少しだけ早く起きて久しぶりに新幹線に乗りました。 京都はまだ桜が少し残っていていてきれいでした。 しかし京都駅は駅舎が狭いというのもあるのでしょうが、ひどい混み方でした・・。 いつもこうやって電車で遠い街を移動してみると、その途中の景色や、知らない街の地下鉄とかを使ったりして、その街での生活をしている人を見るととても不思議な気分になります。 そこにはきちんと社会があり、人の生活があるからです。 当然といえば当然なのですが、きっとそこで一生過ごす人もいたりするのだろうなと考えたりします。 そしてこういった移動がなければ、そういう方々ときっと一度も出会えずに一生を終えるのだろうなと、世界の広さと自分の人生の中で出会える人の数の少なさを実感します。 時々、こういうところで生活していく人生も良いかなーなんて、思ったりするのです。 
大学の時の選択によっては、京都の大学に通い、地元の製造業に就職していたかもしれないことを考えると、東京に来て東京で暮らしている今の自分の生活をちょっと不思議な気分で見つめてしまいます。 おそらく京都で生活していたら、それに何の疑問も持たず、その世界で生活し、東京なんて行けるか!(関西人の多くはそんな人種なのです) なんて思いながらきっと生活していたのでしょう。 今日出かけた地下鉄東山駅などは、小学校の低学年の頃、路面電車に乗ってピアノの先生に通っていたのを、薄ぼんやりと思い出しました。 そして、京都は多くの歴史物語が語られた場所でもあるわけで、少し歩くとお寺があり、そして少し目線を上げると、山が見える。 関西に住んでいた人間にとって、この街から山が見えるというのは当然の感覚で、街から山が見えない広大な関東平野はちょっと味気ない気がします。 別に富士山なんて見えんでいいのです・・。 ちょっと緑や木が見えれば・・。

内科学会の話からすっかりそれてますね。
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大学にいる時には、本当に忙しくて、内科学会などの他科の情報など勉強している暇なかったので、残念ながら専門医の単位を得るためだけに出席出かけていました。 最新の情報が解らなくて迷ってしまったら、外来についている若い医者に、最近どんな風になってるの? って聞くと案外最新のトレンドも教えてもらえたりするので楽だったこともあって、あまり自ら専門分野以外の勉強するモチベーションがわかなかったことや、そんな自分のための勉強をするぐらいなら、下の医者の指導をするための時間を割かなくてはと考えていたこともあったかもしれません。 しかし、開業して一人で診療していると、そうやって簡単に情報を得ることができず、それは怖くてたまらなくなってくることがあります。 私の一般内科の知識は20年前の知識で、そして医学の情報は10年ひと昔と言います。 10年も前の情報はすでに古臭くなっているってことは良くあるのです。 
今回の学会は数時間の滞在でしたが、ウイルス感染症に伴う発癌の話や、肺高血圧症、そして高血圧ガイドラインについての講演を聞いてきました。 私も研修医時代にAIDS患者を一名受け持ったことがありますが、その当時不治の病いだったAIDSも、新薬の進歩で最近はAIDS感染症自体ではほとんど死亡されなくなってきていると拝聴して、本当に時代は変わったものだなと、感心して聞いていました。 昔受け持っていて、なんだかよく解らない状態で手探りて治療していた患者さんの病気も少し思い出して、もしかしたらこの病気なんじゃないか、あの病気だったのじゃないかとか考えたりして、あっという間に帰りの新幹線の時間となって、帰路につきました。 来年も楽しみだったりします。 でも近いところが良いな? できたら東京にしてほしい・・。

レセプトソフトの更新

今年の4月で私どもの使っているセレプト用のソフトが更新になりました。 私どもが診療に使っているソフトは、大きく分けて2つに分かれています。 電子カルテといって診療の情報を記載していて、患者さんもよくご覧になっている部分と、レセプトといって患者さんの会計や処方箋を作って打ち出す部分です。この会計システムは、保険診療を行っている医療機関はどこも同じ会計の方法を取っています(ソフトは微妙に違いますが・・)。 私のクリニックでは、日本医師会というところが作っている、ORCAというUnixベースのレセプトシステムを使っています。 このソフトは、実に2週間に一回ぐらいの割合で、収納されている薬剤や診察の保険点数をアップデートしていて、国が決めた保険点数をこまめに更新しながら患者さんへの請求金額を決めています。 
私どものクリニックは今年で4年目になるのですが、今まで2回目の大きな変更があり、その度ごとにシステム自体を更新する必要があり、それを今週末に行いました。 システムはUnix Ubuntu 14.04というフリーのOSを使って設定します。 Mac-OSや Windowsと似たようなものです。 Unixは大抵どんなハードウエアーにもインストールできるのですが、私もほとんど慣れていないので、結構設定がうまくいくまでがドキドキなのです。 今回も3回ぐらい初めからインストールしなおしました(途中で真っ暗なカーソルだけ出てくる画面が出てきたりして・・・)。 毎回変更の際が怖いので本当はずっと変更せずに使い続けていきたいのでが、だいたい2年に1回、更新して行かなくてはなりません(新しい診療報酬の点数などの情報が更新されなくなるので)。 ちょうそ1ヶ月ぐらいまえからMacOSで2世代前のOS mountain Lionで動いているので、本当はもう少し改良して、カルテとレセプトとの連携時間を短縮させることで、現在のYosemiteでも使えるようにしようと、空いている時間を使ってソフトウエアーを大幅に書き換えていたのですが、今回突然ORCAの更新時期だと知らされて慌ててレセコンのバージョンアップを行いました。 新しいUnixのOS 14.04もちょっと大きくなって古いハードウエアーでは動かなくなってきていたので、PC自体も購入して(中古なんですけどね・・。)、アップグレードしていました。そんなこともあって、ここ1ヶ月ほどほとんど、原稿を書いている余裕がなく、今日ようやくちょっと落ち着きました。
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それとうちのクリニックではもう一つコンピューター関係で大きな事件がありました。 今まで受付で使っていたiMacが突然止まってしまい、動かなくなってしまったのでした・・。 自分でもよくコンピューターの修理はするので、なんとかなるだろうと思っていたのですが、診断していくうちにどうやら取り替えられるような部品ではなく、マザーボードの故障のようでした。 修理すると相当お値段がかかるので、新規に購入することになったのですが、新しいYosemiteだと、逆に今のシステムだとちょっと遅くなってしまうので心配だったりします。  はやく、連携ソフトを改良しないとな・・・。 ということでちょっとしばらく更新ができません。 申し訳ないです。
ちなみに、基盤で、おそらく裏に電解コンデンサーやコイルとかついているので、電源パーツなのだろうが、基盤は中国語で書かれていて、かなり塩?あるいはカビ? それともやっぱり電解コンデンサーの液だれか・・。 いずれにせよ、ここがダメで動かなくなってしまったようでした。 中国が悪いわけじゃないけど、電源もうちょっといい部品入れてくれていたらこんなことにならなかったのに・・。 いままでとてもよく動いていて、僕自身もかなり昔から使っていた思い出の多いマックだったのでちょっと残念です。
またマックが突然動かなくなった日にいらっしゃった患者さまには大変ご迷惑をおかけしました。 すいませんでした。
なんだかんだコンピューターのトラブルが一挙にやってきた感じの3月でした。

花粉症の不思議

花粉症って不思議ですね。 高校生の頃に花粉症に悩まされて、医者になったら、花粉症の直し方を教えてくれるのかなと淡い期待を抱いていましたが、私の時代は、授業では教えてくれなかったです。 今の医学教育ではあるのでしょうかね? 花粉症の授業。 今回は医者になっても思い悩む、花粉症の不思議をちょっと話して見たいと思います。 

きっと、涙をだらだら流して、鼻水が止まらないとおっしゃっている患者さんに比べて、私の花粉症はとても弱い物だと思います。 でも、中学生や高校生の頃は辛かったなー・・と思います。 痒さの解らない周囲の人間は、「掻くな、よけいに痒くなるから」と言う理不尽なアドバイスをするだけですし・・。 結局痒くて掻いちゃうんですよね。 私の場合,大学生になってから少なくなった様な気がします。 その頃ちょうど関西から関東に来た頃だったので、花粉が関西と関東で違うのかとか、年々花粉の抗原が変わっているのかとか、年齢や、体調のせいとか、生活習慣の違い、ディーゼルエンジンの粉塵が少なくなっているのだとか・・。 実は寄生虫に感染していて、花粉に対するアレルギーが収まったのだとか、いろいろ考えられる事はあるのですが、今でも完全に収まった訳ではないので、いろいろ自分なりにいろいろ考える訳です。 今日はそんな、医者である私が感じる花粉症の不思議を告白してみます。 何か皆さんに参考になればと思います。 あくまで医学的な根拠は全くなく、個人の独断ですので、あまりみなさまにとって良い話ではないかもしれません。
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心臓の形ー4

脳は糖を使い、心臓は油を使う


人間の3大栄養素って知っておられますか? 糖分と脂肪とタンパク質ですね。 ざっくりというと、タンパク質は体の構造を作るのに重要です。 脂肪はエネルギーの貯蔵 糖分は即座に使われる利用効率の高いエネルギー源です。 じゃあ、タンパク質と糖分だけ食べていればいいんじゃないかと思われる方も多いかもしれませんが、油には油の役割があります。 動物はこの3大栄養素をすべて活動のためのエネルギーにする事が出来ます。 体を構成するあらゆる細胞はこの3つの要素を取り込んで、活動を繰り返しています。 しかし、脳と心臓だけは例外です。
脳がその活動のほとんどを糖に頼っているのは意外によく知られているかもしれませんね。 逆に心臓は脂肪酸だけを原料として活動しています。 脳と心臓というとても重要な臓器がなぜ、一種類の栄養素でしか活動出来ないという生命活動に不利な条件で生存しているのか、あまりよくわかってはいませんが、そうなのだから仕方ないということの様です。

ちょっとここで脱線して、脳が必要とする糖について説明してみます。


糖分は主に肝臓に蓄えられていて、食事から得られる糖分が少なくなると、肝臓に蓄えられた糖分が血液の中に分泌され始め、糖分を常に 90mg/dlから 110mg/dlの濃度に厳密に保とうとします。もちろん食事などの後には一時的に140mg/dl程度の濃度まで上昇することはありますが、それ以上にはならないように厳密に調整されています。 肝臓は体の中で一番重い臓器だと言われていますが、それでも蓄えられる糖分には限りがあります。 なので肝臓の中に蓄えられている糖質がなくなってしまうと、脂肪やタンパク質が分解されて、糖を作ろうとします。 こういった糖を他の栄養素から合成することを糖新生と言います。 「でんぷんや糖分をとらなければ脳細胞が死んでしまう!!」というのは大きな間違いですので、糖質の摂りすぎにはご注意ください。 何が言いたいかというと、3大栄養素は時間をかけさえすれば、お互いやり取り出来る栄養素だと言う事です。 不必要に取り込んだ糖質は脂肪として蓄積され、逆に糖がなくなれば脂肪が分解されて糖ができます。 もっと脱線してダイエットの話になりますが、脂肪で10キロを減らそうとすると、だいたい7万カロリーになりますので、35日間絶食してようやくなくなるぐらいです(極端なダイエットは危険なのでやめてくださいね)。 もっとも脂肪が分解される前に、筋肉などのタンパク質が分解されますので、現実にはもっと大変なわけなのですが、いずれにせよ大事なのは、肥満気味の人はちょっとお腹が空いたぐらいでは人は死なないということです。

心臓は油を使って動いている


一方で心臓は脂肪酸だけをエネルギー源として収縮しています。 その理由は大学にいるときに研究に携わった際にいろいろ勉強したのですが、よくわかりませんでした。 確かに糖分に比べて、安定して供給されるという利点はあるでしょうが・・。 なぜ他の栄養素を受け付けないのかはよくわかりませんね。 ただ例外として極端に元気が無くなった心臓の筋肉は糖分を使い始めるのですが、その際にその心臓の筋肉は収縮しなくなります。 心臓の役割を考えると、とても正常とは言えない状態です。
脂肪の話になりますが、脂肪を食べると皮下脂肪が増えると思っておられる方の中で、脂肪を全く食べない方がおられますが、それはあまり意味がありません。 まず根本的な間違いは、脂肪を食べなくても、糖やタンパク質からも脂肪は作られます(さっき述べましたね、3大栄養素は時間をかけさえすれば、お互いやり取り出来る栄養素という事です)。 そして脂肪を含む食材の中にはいろいろな栄養素が含まれていることが多いです。 例えばビタミンAやビタミンEなどの脂溶性ビタミン、こう言ったビタミンは皮膚の状態を落ち着かせたりする作用があったりします。 また体の中では作ることができない、必須脂肪酸と言われるリノール酸やリノレイン酸という脂肪酸が欠乏することがあります。 また脳は糖で活動していますが、8割は脂肪でできています。 すでに痩せている人が、極端に脂肪を避け、摂取カロリーを減らすことは、こう言った生物の機能の根本を揺るがします(例えば拒食症の方の大脳の前頭葉が小さくなってしまうという例が有名ですね)。 そういった現象は、とてもストイックに薬を飲むのを嫌うあまり、コレステロールを下げるために極端な食事療法に依存してしまう方にも見られます。 そういった方は、しばしば、必要な油の成分やビタミン等も取らない傾向があり、肌がかさかさになったり、とてもやせ細ってやつれたりする事もあります。 時々それをコレステロールを下げたためだと勘違されているような気がしますが・・。 悪玉コレステロール値の高いやせ形の患者さんは、あまり無理に食事療法にだけ固執しないで、きちんと内服された方が良いのになと思いながら、三好クリニックでは一応患者さんが納得するまで、1年でも2年でもつきあっておりますが・・・。 脂肪の中にはやっぱりある程度、体に必要な他の要素も含まれているのですから・・。 あ!、でも太っている人はちゃんと脂の摂取は控えてくださいね・・・。 もう十分栄養素とってますから。

これでしばらく心臓の形編を終わろうと思います。 まだまだ心臓の形や、リズムの出来方等、いろいろ興味あることはあるのですが、それはまた別の機会に。

心臓の形ー3

絶え間なく働いている心臓


心臓はとても単純な構造をした臓器ですが絶え間なく動いている臓器です。 心臓は収縮している時だけでなく、弛緩している時もとても重要なことを行っています。
心臓は血液を全身へ送り出すとともに、収縮するために必要なエネルギーを自分自身に送り出す必要があります。 栄養のある血液が心臓の内側にたっぷりあるのだから特に何もせずとも、酸素や栄養は行き渡るのでは無いかと考える人もいるかもしれませんが、そういった方法(自然拡散)で効果がある範囲は0.2mm程度でそれ以上遠くへは届きません。 心臓の壁の厚みは左心室で10mm程度ありますから、全くもって足りない訳です。 ですので心臓は自分自身に血液を送る必要があります。 心臓には心臓の周りだけをまわっている血管で名前を冠動脈という動脈を使って血液を送り出しています。 冠動脈は心臓から出たすぐの所、大動脈弁のちょっと上当たりから枝分かれしてそのまま心臓全体に血液を送っています。 心臓以外の臓器では、血液が最も多く流れる時間帯は心臓が収縮している時間帯ですが、心臓を栄養している冠動脈に流れている血液は、弛緩しているとき(医学的には拡張期と言います)に流れます。 心臓は収縮して血液を全身の臓器に送り出しているのに、心臓自身は弛緩しているときだけしか血液を受け取れないというのはちょっと変な話ですね。 つまり心臓は収縮している時間も弛緩している時間も両方とも重要なのです。

心臓は無限に早くは打てない


そして心臓が一回に収縮している時間の間隔は、ほぼ一定だと言われています。 運動して心拍が早くなると、少しだけ短くなりますが、それでも 0.35から0.4秒位の間での変化で、ほとんど変化しないと考えても良い位の変化しかありません。 運動したり興奮したりすると、心臓は全身の酸素の要求に応えるため、いっぱい収縮の回数を増やして血液を送り出そうとします。 しかし一回の収縮時間が決まっていると、一秒間に収縮できる回数には限りがあることがわかるでしょうか? つまり一秒間に3回以上の収縮をさせると、心臓は弛緩する時間がなくなり、自分自身に血液を送り出す時間がなくなります。 収縮回数が多くなってたくさんエネルギーが必要なのに、自分自身に必要な血液を送れない。 血液が十分回らないこの状態を「虚血:きょけつ」と言います。 心臓の筋肉はとても単純でタフにできていますが、酸素が行き渡らないと、30秒以内に収縮をやめてしまいます。 つまり人間が全身に血液を送り出すのに最も適した心拍数は、1分間に50回から180回ぐらいの間であるわけです。 それ以上心拍数が増えても、実際には収縮が間に合わなかったり不十分であって、それ以上は循環する血液のスピードは上がらないのです。 

心臓は収縮して全身をいたわり、弛緩して自分をいたわる


つまり、心臓にとって、収縮している時だけでなく、弛緩している時も重要だということです。 心臓の筋肉を守り酸素や栄養を十分行き渡らせるために、この弛緩している時間をできるだけ長くすることが重要で、それは具体的に言うと心拍数を落とすことが必要になります。 そのため、ざっくりとお話しして心拍数が遅くなるタイプの薬は、通常生命予後を良くする。 つまり寿命が長くすることが知られている薬が多いのだろうと言われています。 狭心症などの治療に、心拍を落とす薬を使うのはそういった理由からなのです。

次回に続く

心臓の形ー2

人が立ち上がるという事


人が人以外の動物とが決定的に違う部分はなんだと思いますか? 画期的だった点は、脳の大きさもありますが、常に2本足で生活する事でしょう。 2本足で生活する事は多くのメリットがあるのですが、それはまた機会があれば説明してみましょう。 人間は2本足で生活するようになっても心臓の構造は他のほ乳類の心臓と大きさ以外は変わりありません。 

心臓はぶらぶらしてます


心臓は周囲の肺などに比べて液体が充満した比較的重い臓器なので、重力に強く影響を受けます。 心臓は収縮の邪魔にならないように、それでいてあちこち移動しないように、主に左心房の裏側だけで背中から吊り下がっています。 左右に大きくぶれないように、心(外)膜という薄い皮で囲まれています。 そういった束縛されない構造のため加わる重力の方向によって心臓の位置は大きく変わります。 体の方向によっては、接続部位や、周囲の臓器や骨に当たった部分に強い力が加わり、それが刺激になって心臓が余分に収縮したりする事があります。 これを期外収縮と言います。 こういった期外収縮の発生に、心臓と周囲の臓器の位置関係は結構重要で、体の方向や位置によっては、不整脈が出やすくなったり症状が強く感じられたりする方向があります。ちょっと雑な言い方をすると、どちらかというと四つ足動物と同じうつ伏せの方が、期外収縮の患者さんには良い様です。

位置の変化で不整脈も出ます


人間は立ち上がる事によって、心臓にかかる重力の方向が変わりました。 4足歩行の動物では、重力は背中からお腹方向にかかるのに対して、2足歩行になると、頭から尻方向に重力の方向が変わります。 それによって人間の心臓は、重力によって垂れ下がり、より横隔膜に接するようになっています(横隔膜の上に乗せて重力を軽減している)。 また、もともと4足歩行の動物の胸の骨全体の構造は、重力を効率よく背骨へ逃がすように、前後(背腹方向)に長くなっています。 人間は、重力のかかる方向が変わった事で前後の幅が薄くなり、それにしたがって背骨と胸の前側の骨(前胸部)との間が小さくなる傾向にあります。 特に、都会で生活していて、上半身の筋力があまり必要の無い人々は、背中の筋肉の発達が少なく、背骨も後ろ側への湾曲が少なく、まっすぐのまま成長する傾向が強いです。 そうすると、さらに背中と前胸部の距離が短くなり、周りの臓器に当たらずに動いたりするスペースが無くなります。 そういった方々の多くは、不整脈で心臓がいびつな運動をするときに、症状が出やすい傾向があります。 簡単に言うと痩せていて胸板の薄い方のほうが不整脈の症状は強く出る傾向があります。 私の患者さんで時々、上半身の運動(ラジオ体操第一)とか、マッケンジー体操といって、背筋を鍛える運動をされるようになった後に、不整脈の症状がとても良くなったりする方がいらっしゃいます。 お薬飲むのはいやだなとおっしゃる方、ちょっと試してみてはいかがでしょうか?

とりあえず横隔膜で下から支えられている心臓


人間は立つ事で、心臓の重みを今度は横隔膜でささせるようになりました。 ちょうど横隔膜の上に心臓が乗っている様なイメージでしょうか? そのため心臓の位置は呼吸で変動します。呼吸の息を吸う時だけ不整脈が出られる方や、きついベルトをすると楽になったりする人や、体重を増やすと(他の病気が悪くなる事がありますが)横隔膜の位置が内臓脂肪で持ち上げられて心臓の重量を腹で支えるようになります、そのようになると自覚症状が楽になったりする人がいる様です。 
人間は立ち上がる事によって脳が発達したと言いますが、心臓はあまり最適化されていないのかもしれませんね。 

次回に続く

心臓の形ー1

今日は病気の話では無く、心臓のお話です。

Heart Icon
心臓と言う言葉から解るように、昔の人は心臓に心があると考えていたのでしょう。 
まだ内蔵の機能がよくわからなかった時代に、死んでしまった人と生きている人の違いを観察して、死んだ人の心臓が止まっている事から、心が心臓にあるのだと考えたり。 あるいは興奮して昂ると心拍が上昇し、落ち込んで静かにしていると心拍数は落ちる、こういった感情の変化で起こる鼓動の変化から、心はきっと心臓にあるに違いないと思ったのかもしれません。 英語でも日本語でも心臓(Heart)は心(Heart)と同じ言葉で表されます。 それは漢語の文化圏もラテン語の文化圏も直感的にほぼ同じような事を考えたのだとわかります。
我々の心が、脳の中の単なる電気信号の集合なのか?、それとも本当は心臓にあるのか?、それとも我々が感知出来るこの世界の外にあるのかとても興味はありますが、実際に心の活動を外から客観的に観測する事が出来ないために、現状では答えの出ない問題です。 答えのでない問題はここではちょっと横に置いておきましょう。 ただ現代の日本で見られる多くのジェスチャーやシンボルの中では、心は心臓と同じ物として表されます。 つまりハート形ですね。 トランプ等で見られるハート形は、上の2つの半円状の突出は心房を、下の緩やかにとんがった部分は心室の形をとても良くとらえています。 冷静に考えると、女子高生達が、通学鞄や携帯についているハートマークや、バレンタインのチョコレートのハートマークは、それが心臓だとおもうとちょっとグロテスクな感じがしますね。 つまり現代社会でのハート形は、元の心臓と言う意味から離れて、すでに心そのものをさしているのだと思います。  それぐらいハート型はよくできたシンボルです。 誰が考えたのでしょうかね・・・・。

こういったいわゆるハート形の心臓は魚類には見られず、両生類以降にようやく見られる形です。 心臓の形も進化の過程で人間に近い動物ほど人と似ていて、遠いほど人とは異なっています。 人と同じ様な形、2つの心房と2つの心室が分かれた構造を取るのは、鳥類とほ乳類になります。 ではもっと古代の動物ではどのような形をしていたかというと、弁の付いた血管の様な形だったと考えられています。 静脈には弁が所々にありますので、静脈の形が心臓の原型のような物なのでしょうね。 人間はその胎内での成長の過程で、進化して来た過程を忠実にそして短期間でたどって生まれてきます。 なので、胎児の成長を観察していると、そういった血管の一部が大きくふくれて、強い筋肉が付いて、最終的に心臓が完成してゆきます。

胎児循環

母体の中で活動性している胎児は、生命活動に必要な酸素や栄養素を胎盤から得ています。 人は生まれた瞬間、オギャーと叫んだ瞬間に、急にそれがなくなって、いきなり肺で呼吸を始めるために、ものすごい勢いで心臓の環境を変化させます。 胎児の間の心臓は(胎児循環と言います)、左心室をほとんど使っていません。 胎盤・へその緒から送られてきた血液は、一旦右心房に到達します。 そこで、(1)右心房と左心房の間にある弁(卵円孔と言います)、を通って左心房へ流れ、左心室から全身へ送られる血液と、(2)そのまま右心室・肺動脈から、動脈管といって肺動脈と大動脈を直接繋いでいる血管を通して、全身に母体の栄養の入った血液を送っています。   この血液循環のやり方は、生まれた瞬間に肺が広がることで、右心室から肺への血液が爆発的に増加、先ほどの卵円孔と動脈管が閉じ、右心室中心から急に左心室中心の循環システムに切り替わります。  この変化に心臓が完全に適応するに30年近い年月を要すると言われています。 18ー19歳ごろでほぼ外面的な体は出来上がるのに比べて、心臓の形が完成するのはもっと後なのですね。

次回に続く

患者から見た医者と、医者から見た医者の違い

小学生ぐらいの頃の医者のイメージは、病院のイメージだったような気がします。 皆さんはどうでしょうか? 暗い廊下、検査室で何やら電極を付けられて検査したり、採血で痛い思いをしたり・消毒液の鼻を刺激するにおい。 そして何より待合室にいる大人の人たちの神妙な面持ち、それら全体が一緒になって、病院の青白いイメージ、それが医者のイメージであった様な気がします。 何より、実際に医師と対面して話したり診察したりする時間よりも、待合室や病院への行き帰りの時間の方が長いからという理由もあったのかもしれません。 
あるいは医者に行く機会があまりなかった方も多いのではないでしょうか?  しかし、映画やドラマ、あるいはアニメーション等で、医者が主人公の映画やドラマがあったり、医者が脇役で主人公に不治の病の宣告をしたり、退院出来てよかったね的な役割で出て来たりする物もあり、そういう映像から、医者がどういう職業であるのか、子供の頃からある程度医者のイメージはある様に思います。
そういったメディアで見られる医者のイメージは、一度診ただけで、なんら迷いなく、何の検査もなく、病気の宣告を行うか、治してしまうということが多かったのではないでしょうか? メディアで作られる医者のイメージは、ストーリーの展開上ご都合主義的な理由でそうなっていることが多いと思います。  なので医者になる前の子供の頃の私は、医者とは病気を治す職業の人だと思っていました。 治すとは、つまり健康を取り戻すという意味です。

患者であったときの医者のイメージと、医者になってからの医者の現実を比較して思うのは、少し無理に簡単に申し上げると、「医者は患者の体に傷を付けるだけだ」と言う事です。  こういうと誤解があるかもしれません。 外科的な治療であっても薬を飲んだりする様な内科的な治療法であっても、体の余裕のある部分を削って、異常がある部分を埋め合わせて使うという事です。
例えば、胃がんがあったとして、医者は胃がんの癌細胞だけを取り出す事は出来ません。 癌細胞と一緒に、正常な臓器の一部を取り去り、残りの臓器の機能を犠牲にして、取り去った臓器の代わりをさせる必要があります。 例えば風邪をこじらせて感染症が悪くなってしまった場合、抗生物質を投与して、病原体の勢いを弱めますが、勢いを弱めて、自身の免疫力で病原体を完全に排除するまでの時間稼ぎをしているだけだと言えます。 つまり体が自分で治るべくして治るのを手伝っているだけだということです。  それは自身の体に余裕がなければ、病気を治療することはできないということです。
 
車輪
以前テレビで見た比喩で、なるほどなと思ったことがありますが(なのでどこかに原典があると思いますが)、紹介すると、病気を持った患者さんを車輪に例えていました。  例えば車の車輪は丸いのできちんと動くことができる。 病気になって車輪が欠けて車が動かなくなってしまったらどうするか。 小さな傷なら自分で治ろうとします。 しかし治る前に次の傷がついてしまうといけないので、車を動かすのをやめて傷が自然に治るのを待ちます。  では大きく欠けてしまったらどうします? 車輪がまわるたびに、ガタンガタンと車体が揺れて、まっすぐ走ることもままならなくなります。 その時医者ができる唯一のことは、その削れた部分を切り取るぐらい大きく車輪全体を削り出して丸くします。 そうすれば車はまた走れるようになります。  しかしそのためにみなさんの車輪は小さくなります。 それはつまり余裕がなくなる。 次に傷がつけば次には治すことができないかもしれないということです。 なので患者さんにとって大事な事は、車輪を傷つけないようにするということです。
この例えの後にもう一つ例を出しましょう。 例えば患者さんの血圧が高かったとします。 血圧が高い状態が続けば、動脈硬化が早く進行して、脳梗塞・心筋梗塞・腎不全などで死亡される時期が早まります。 なので、血圧を適正な値に下げていただくほうが長生きされます。 将来的に車輪を傷付ける可能性が下がります。  血圧が高いことを車に例えるとするならば、常にアクセル全開で走っているようなものです。  車を動かす瞬間から常にアクセルが全開になるので、発車するたびに、タイヤが高速回転して、路面をスリップし、白煙を上げて発車し、車は左右にスリップしながらドリフトし、ガードレールにぶつかりながら走行する。  車体は壊れ、タイヤはおそらくすぐにすり減ってしまうでしょう。  ほとんど全ての患者さんの血圧上昇の理由は、患者さんの生活習慣にその原因があります。 体重を減らし、摂取している塩分を減らし、規則正しい生活を行い、運動不足を解消する、それだけで患者さんの血圧は正常化します。  しかし医者を受診される患者さんのほとんどは、現在の慣れ親しんだ日常生活を犠牲にして血圧を下げることができません。できないから受診されるのでしょうか。  なので我々が医者が行う行為は、「体重減らしてくださいね」 「減塩が不十分ですよ」と注意することで患者のプライドを傷付け、そして「朝一回2錠この薬を飲んで下さい」とお願いして、患者さんの日常生活の一部に介入することで、患者さんの日常の一部を傷つけます。 そしてその傷を患者さんが納得してくだされば、アクセルは少し戻り、もう少し適切なスピードで車を運転することがで、車体や車輪の致命的な破壊を未然に防ぐことができます。

患者さんにとっての、医者のイメージと現実の医者との間には、おそらくかなり大きなギャップがあります。 患者は病気だけを取り除き、自分の体を元に戻してくれるだろうという幻想を抱き、治療の全てを医者に丸投げしようとします。 反対に医者は、患者の体を傷付けることによって、病気の症状を日常生活に差しさわりがないようにします。   このギャップを埋めるために、医者は患者さんにきちんと病気の説明を行っていくわけです。 そして患者さんにはできればご自身の体をいわたっていただければ幸いです。 医者は傷付けることしかできません。 患者さんの体を正常な状態に近ずけることができるのは、実は患者さん自身だけなのです。

次回の予約の付箋

いつも三好クリニックを受診いただきありがとうございます。
再来される方に、今までポストイットの黄色い付箋で、手書きで次回の予約を記載していたのですが、稀に間違って記載したり、文字が読みにくかったりして間違えて来院される患者さんがいらっしゃりました。 また、最近スマートフォンを使用される方が多く、外来の診察室で、次回の予約を入力される方も多くいらっしゃいます。 でもスマートフォンで予定表を登録するのってとても大変ですよね。 私も、時々入力することがあるのですが、スマホの日本語入力が慣れていなくて、タイトルとかを入れるのに結構時間がかかって難渋するのですよね。

そこで、今回QRコードを付けた、着脱可能なシール状の予定メモにすることにしました。 この方が字がしっかりしてますし、財布の中ではがれにくいです。
IMG_0323s
こんな感じです。

これはvCardという形式の、予定表の標準的なフォーマットになっているので、スマートフォンで読み込むことができます。 vCardに対応しているのは QRreader
QRReader
です。 QReaderという似たソフトもあるようですが、試してないです・・・。すいません。
iPhone版Android版の二つあります。
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『次回いつ来院されますか?』

「次回いつ来院されますか?」 診察の時、実は一番気を使うのはこの話題だったりします。
客観的に見てどのぐらいの診察の間隔(インターバル)がよいのでしょうか? 色々な保険診療の決まりごとを考えると、厚生労働省が考えている慢性疾患(高血圧など)の診察の間隔は2週間ぐらいを想定しているのじゃないかなと思われる節があります。 
15年ぐらい前までは保険診療で処方できる最大日数は30日でしたので、患者さんは1ヶ月に1回は通院いただくことが必要でした。 その制限も今はなくなり、現状で私の外来を通院してくださる患者さんの平均通院インターバルは2.8ヶ月弱です。 もちろん2週間に一回通院してくださる患者さんもおられますが、片手の指で数えるぐらいだと思います。
「次回いつ頃ご予約入れましょうか?」とお聞きするとき、例えば「そろそろ血圧も落ち着いてきましたし、お薬2ヶ月とか3ヶ月とか長めに出せますがどうしますか?」と伺うと、患者さんによっては「通院が大変なので助かります!!」とおっしゃる患者さんと、「ちょっと不安なので1ヶ月に一回見てもらえますか?」とおっしゃる患者さんがおられます。 ときには、見放されたんじゃないかと思われる患者さんもいらして・・・。 一応そういう方はカルテにメモを残しておくのですが、時々忘れることがあって、次に来院されたときにも同じように、「3ヶ月ぐらいでも大丈夫ですよ」とお話してしまうと、「会いたくないんかい!」と思われる患者さんもおられるようで・・。 なのでその辺の話題は結構注意が必要だったりします。 あと患者さんによっては、「先の予定がわからないので、来院直前に連絡を入れさせてください」とおっしゃられるかたもおられます。 
おそらくインターバルが長いことと、短いことにはそれぞれメリットとデメリットがあって、直感的に理解していただけるように例えると、車の運転や自転車などのスピード感覚と似ていると思います。 インターバルが長い患者さんは高速でスピードを出している車、短い患者さんは低速でゆっくり走っている車と似ています(車の嫌いな方には申し訳ない例えですが)。

1、診察頻度の高い患者さん


  • 患者さんにとって不利な点は、通院のため社会生活を犠牲にする必要があること、年間を通しての診察の代金がかかること。 あとご希望の予約日程が取りにくくなります。  特に遠方からの通院の患者さんはやはり通院頻度が少なくなります。 また次回の予約を忘れにくいです。
  • 患者さんにとって利点としては、丁寧に診てもらえる。 安心感があるというところでしょうか? それと一回に支払う金額が少なく、金銭的な負担感が少なくなることでしょうか?
  • 医者側から見たデメリットとして、1日診察患者数が増えて外来が混雑する、カルテの記載が長大になりすぎて1~2年前の事を見渡すのが難しくことがあります。 直近の1-2ヶ月のことに集中してしまい、1年〜2年単位で注意が必要な点を見落としがちになります。
  • 反対に医者側から見たメリットは、患者さんの前回の病状をカルテを見ないでも思い出すことができ、診療の連続性が確保できる。 また、大きな異常ではないけれど、少し気になることがあったときに、診察の回数が多いと、対応が早くなり、結果として早く適切な処置ができるようになり、病勢の変化に気付きやすいです。 特に多くの薬を内服している患者さんですと、ちょっとした体調不良によって、薬の悪い面が出ることがあり、きめ細かな対応が必要になる事があります。 
  • 例えば、エンジンや車輪に不調のある車をスピードを出して運転すると危険なように、ご病気の程度によって、例えば、多くの薬を内服している患者さんや採血のデータに異常のある患者さんなどは、診察のインターバルは1ヶ月とかで拝見していた方が無難と思います。 少々車体がゆがんでいても、ゆっくり走る分には問題なくても、高速を出すと妙に振動が出たり壊れたり、コントロールを失ってガードレールにぶつかったり・・・、します。 また診察していると、必要な検査やチェックをうっかり忘れることがあります。 そういったうっかり忘れも、診察頻度が多いと、素早くやり直しが可能になります。

2、診察頻度の低い、インターバルの長い患者さん


  • この場合、診察頻度の低い患者さんの反対になります。 ただ、三好クリニックではほとんどの患者さんの通院インターバルが2ヶ月から3ヶ月ですので、多くの方がこれにあたります。 そういった患者さんのデメリットをなくすため、幾つか注意していることがあります。
  • カルテを見ないと、以前どういうお話をしたか覚えていません。 言い訳がましくなりますが、患者さんにとってお医者さんは1人なので、以前の医者側がしたお話をきちんと覚えておられると思うのですが、医者側は似た病状の患者さんを数多く拝見していて、1ヶ月以上前のお話は、他の患者さんと混同してしまいます。 ですので、クリニックの外で、「あの時はどうもありがとうございました。 おかげで楽になりました。」とお礼を言われても、残念ながらあまり覚えていないことのほうが多いです。 診察の始まる前の早朝と昼の休憩時間の間に、予約患者さんのカルテの古い記載までさかのぼってじっくり見直し、予習しておく必要があります。 そのため、「今日近くまで来たのでやってきました」と来院される患者さんに対して、以前の病状を思い出す時間が不十分になり、診察の連続性が保たれない傾向があります。 大事な情報を見落としたり、必要な検査をやり忘れたりすることがあります。 そういうことが少なくなるように、次回診察時のメモ書きを残していくのですが、極端に忙しい時間帯にいらっしゃると、そういった次回メモを残す時間もなくなり、結局診察のクオリティーが下がる結果に繋がります。できればご予約していらして頂く方がありがたいです。 
  • また診察頻度が低いと、病気などの異常に対して後手後手になる傾向があり、病気の勢いに負けてしまうことがあります。 なので、あらかじめどういうことが起こるのか予想して、先手を打っておかなくてはなりません。 先手を打つということは、患者さんが不調に気づく前に、病状の変化の兆候を知る必要があり、そのためには心電図や採血などのデータを常に参考にする必要があります。 それはちょうどレーサーやパイロット達が計器類のデーターを常に確認しながら高速で車や飛行機を運転するのに似ています。 あらかじめ2手3手先を読んで、様子を見たりせず検査を進めて行くことが必要になります。 そのためどうしても検査が多くなりがちになります。
  • 診察頻度が低いと、次回の診察を忘れてしまわれる患者さんが多いです。 それを防ぐために、患者さんの多くはスケジュール帳をお持ちくださることが多いですが、皆様そんなに几帳面な方ばかりとは限りません。 三好クリニックでは、ご希望があれば、予約前日にメールにて来院を促すメールを自動で発信するサービスをしています。 特に土曜日しか来院することができないような患者さんですと、一度忘れると次回2週間以上先になりますので、このサービスをご利用頂くことが多いように思います。 受付、あるいは三好に直接ご相談ください。

あけましておめでとうございます

新年あけましておめでとうございます。
本日から診療をおこなっております。 本日はまだあまりフリーで来院される患者さんが少なく、大きな混乱もなく終了しましたが、おそらく明日からは患者さんの予約も多く、だいぶ混雑して、皆様のご迷惑をおかけするのではないかと思います。 あらかじめお詫び申し上げておきます。

本日診察してみて感じたのは、
公費といって、難病などで、国や都から特別な助成を受けられるシステムがあるのですが、今年から大幅に変わったようでした。 以前から変わると通達があったので、番号や登録方法が変わるぐらいなのだと思っていたら、自己負担がかなり大きく増えてしまっているようで、今日ちょっとびっくりしました。 年金で生活しているような患者さんだと、かなり生活厳しくなるだろうなと思われる患者さんもいらして・・・。 どうするつもりなんでしょうかね・・。
また今日が、新しい公費の申請の初日だったこともあって、レセプトコンピューターへの登録の仕方がわからず、40分ほど格闘することになってしまいました。 患者さんを随分お待たせしてしまいました・・。 ごめんなさい。